Yvon Mulderij, Bewegingswetenschapper
De functionele C-spalk (Figuur 1), welke therapeut of instrumentmaker kent hem niet? Ik kom elke dag wel een CVA revalidant tegen die er één in huis heeft liggen. In het begin wordt deze vaak nog trouw gedragen, maar bij veel patiënten komt die na een tijdje in de kast terecht. Waarom krijgen eigenlijk zoveel CVA patiënten een handspalk aangemeten, zijn hiertussen nog verschillen en waarom zijn er zoveel patiënten die hem na een tijdje niet meer kunnen dragen?
Ongeveer 30% tot 60% van de CVA patiënten hebben een beperkte arm- en handfunctie, waardoor zij moeite hebben met het uitvoeren van alle dagelijkse taken of deze zelfs helemaal niet meer kunnen uitvoeren1. Zodra iemand niet in staat is om de hand in te zetten tijdens dagelijkse taken, heeft dit tot gevolg dat de spieren in de hand en arm niet tot nauwelijks worden ingezet. Vaak zie je bij deze patiënten dat de hand de neiging heeft om dicht te gaan zitten met de pols richting palmairflexie. De lange vingerflexoren van deze patiënten bevinden zich dus het grootste gedeelte van de dag in een verkorte positie (ook bij gebruik van een polsspalkje). Zodra een spier zich in een verkorte positie bevindt heeft dit tot gevolg dat de spiervezel lengte gaat afnemen en het intramusculair weefsel zich gaat remodelleren, wat leidt tot spierstijfheid2. Spierverkorting kan dan al binnen 4 weken optreden bij inactiviteit3.
Bovenstaande geeft dus al aan dat er vroegtijdig actie moet worden ondernomen bij een hand die de neiging heeft om dicht te gaan zitten. Goed nieuws is dat uit onderzoek blijkt dat de sarcomeren* in serie zullen toenemen in de spieren die geïmmobiliseerd in een verlengde positie zijn2. Echter moet hier wel een kanttekening bij worden geplaatst, want uit onderzoek blijkt dat er minstens 6 uur per dag aaneengesloten gerekt moet worden om contracturen te voorkomen6. Wordt er korter dan 6 uur per dag gerekt dan kunnen er alsnog contracturen ontstaan4,5,6.
Dan zou je denken dat de oplossing dus simpel is. De patiënt krijgt een statisch handspalk (bijv. een functionele C-spalk) aangemeten die de hand en pols in de juiste positie houdt, waardoor contracturen worden voorkomen. Echter is er geen enkel onderzoek die aantoont dat een statische handspalk contracturen voorkomt7,8,9. Zelfs in de Ergotherapierichtlijn CVA10 staat: “het is aangetoond dat er geen effect is van handspalken op het verminderen van spasticiteit, contracturen en pijn”. Wat ik dan wel opmerkelijk vind is dat er nog zoveel statische handspalken voor CVA patiënten worden ingezet. Daarnaast zijn er ook veel patiënten die na een paar weken tot maanden hun spalk niet meer dragen, omdat deze te veel pijn doet. Dit komt doordat veel CVA patiënten kampen met spasticiteit, waardoor zij tegen het harde materiaal gaan ‘klauwen’ in de spalk. Bij langdurig gebruik kan dit zelfs leiden tot gewrichtsschade11. Er zijn daarentegen ook veel therapeuten die de laatste jaren helemaal geen spalken meer inzetten, omdat bovenstaande zin in de Ergotherapierichtlijn CVA is opgenomen.
De oplossing voor dit complexe probleem blijkt dus nog niet zo simpel te zijn. Wat we wel uit onderzoek weten is dat we iets moeten met een a-functionele hand en de handspalk nog niet zomaar kunnen afschrijven. Er moet voorkomen worden dat de spieren zich in een verkorte positie bevinden, zodat contracturen en pijnklachten vermeden worden. Helaas zie ik nog teveel patiënten waarbij in een later stadium alleen nog een klein rolletje in de hand mogelijk is, omdat er eerder onvoldoende aandacht is besteed aan de hand. Zo ver moeten en hoeven we het echt niet laten komen.
Als we eens kritisch kijken naar de functionele C-spalk; zijn de lange vingerflexoren dan in een verkorte of verlengde positie? In figuur 2 wordt de positie van de gewrichten in de vingers en pols weergegeven bij een normale grijptaak en de stand in een functionele C-spalk. Bij de functionele C-spalk staan de verschillende gewrichtjes in de vingers (MCP, PIP en DIP) teveel in flexie vergeleken met een normale grijptaak. In een functionele C-spalk bevinden de lange vingerflexoren zich in een verkorte positie! Dat verklaart mogelijk ook waarom geen enkel onderzoek heeft aangetoond dat een dergelijke spalk contracturen kan voorkomen. Uit onderzoek is namelijk gebleken dat spieren die geïmmobiliseerd in een verkorte positie zijn de sarcomeren zullen afnemen, terwijl de sarcomeren zullen toenemen in een verlengde positie2.
We zullen de vingers dus meer moeten strekken dan nu wordt gedaan in de functionele C-spalk. Daarnaast moeten we voorkomen dat een CVA patiënt gaat ‘klauwen’ in de spalk. Dit kan naar mijn inziens alleen worden bereikt met een dynamische oplossing, wat zal zorgen voor zoveel meer draagcomfort en daardoor zal iemand hem ook gemakkelijk 6 uur per dag kunnen dragen. Gelukkig staat over de dynamische spalk ook een hoopvol zinnetje in de conclusie en aanbeveling van de Ergotherapierichtlijn CVA10. “Een dynamische spalk als toevoeging na botuline-toxine type A en motorische training lijkt bij te dragen aan een toename van de bewegingsuitslag”. Deze zin is gebaseerd op een interessant onderzoek waarbij het gebruik van een dynamische spalk na een botoxbehandeling en motorische training van de ergotherapeut contracturen voorkomt12. Nu is het gemakkelijk om te zeggen dat dit door de botox komt, maar ik kan uit ervaring spreken samen met andere therapeuten die een dynamische spalk inzetten dat een dynamische spalk (met of zonder botox) de oplossing is! Mocht u geïnteresseerd zijn in onze dynamische spalk, de Saebo Stretch, dan kom ik graag vrijblijvend langs voor een proefpassing of demonstratie.
*Een sarcomeer is de kleinste werkende structuur van het dwarsgestreepte spierweefsel en zorgt voor het samentrekken van een spier.
Yvon is product manager bij Hankamp Rehab BV. Met haar afgeronde opleiding Bewegingswetenschappen aan de Rijksuniversiteit Groningen wil zij graag patiënten helpen om te kijken waar eventueel nog verbeteringen mogelijk zijn. Natuurlijk zal dit laatste uitsluitend in overleg met de behandelende therapeut/arts gebeuren.
Referenties
1] Desrosiers J, Bourbonnais D, Corriveau H, Gosselin S, Bravo G. Effectiveness of unilateral and symmetrical bilateral task training for arm during the subactue phase after stroke: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2005; 19:581-93.
2] Williams PE. Use of intermittent stretch in the prevention of serial sarcomere loss in immobilised muscle. Annals of the Rheumatic Diseases. 1990; 49:316-317.
3] Pandyan AD, Cameron M, Powell J, Stott DJ, Granat MH. Contractures in the post-stroke wrist: a pilot study of its time course of development and its association with upper limb recovery. Clin Rehabil. 2003; 17:88-95.
4] Turton AJ, Britton E. A pilot randomized controlled trial of a daily muscle stretch regime to prevent contractures in the arm after stroke. Clin Rehabil. 2005; 19:600-12.
5] Tardieu C, Lespargot A, Tabary C, Bret MD. For how long must the soleus muscle be stretched each day to prevent contracture? Dev Med Child Neurol. 1988; 30(1):3-10.
6] Glasgow C, Wilton J, Tooth L. Optimal daily total end range time for contracture: resolution in hand splinting. J Hand Ther. 2003; 16(3):207-18.
7] Lannin NA, Horsley SA, Herbert R, McCluskey A, Cusick A. Splinting the hand in the functional position after brain impairment: a randomized, controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2003; 84(2):297-302
8] Lannin NA, Cusick A, McCluskey A, Herbert RD. Effects of splinting on wrist contracture after stroke: a randomized controlled trial. Stroke. 2007; 38(1):111-16.
9] Katalinic OM, Harvey LA, Herbert RD. Effectiveness of stretch for the treatment and prevention of contractures in people with neurological conditions: a systematic review. Phys Ther. 2011; 91(1):11-24.
10] Steultjens, E.M.J., Cup, E.H.C., Zajec, J., Van Hees, S., (2013) Ergotherapierichtlijn CVA. Nijmegen/Utrecht. Hogeschool van Arnhem en Nijmegen/Ergotherapie Nederland.
11] Brand P, Hollister A. Clinical Mechanics of the Hand, 3rd Edition 1999.
12] Takekawa T, Kakuda Wm Taguchi K, Ischikawa A, Sase Y, Abo M. Botulinum toxin type A injection, followed by home-based functional training for upper limb hemiparesis after stroke. Int J Rehabil Res. 2012; 35(2):146-52.
